张海阳医生的科普号

肝内长结石医学上称为肝内胆管结石，是因为胆道反复发炎、梗阻或胆道的寄生虫引起的。它就像一颗定时炸弹，如果不予理睬，就会引起腹痛、发热和黄疸等不适。因此一定要到医院就诊，将肝里的结石去除，以免后患。如果结石细小，像泥沙样的，可采取服用溶石药物的方法，西药有熊去氧胆酸，英文名为UDCA，进口药物名为优思弗，中药有胆乐、胆宁片及消炎利胆片等，均能起到使肝脏胆汁分泌增多，冲刷胆道，使胆汁不在胆道内淤积、沉淀及形成结石。药物治疗往往起效较慢，因此我们要有耐心，坚持长期服药。而对大的块状结石再服药也无法排除，那只能通过手术来达到去除结石的目的。术后再服用药物防止复发。在我院就诊的病人中就有许多通过手术治疗的肝内结石患者。如何女士就是一位肝内胆管结石的病人，她的结石位于右半肝，反复的炎症导致右肝纤维化萎缩，到医院就诊时右肝只有正常的五分之一，再不切除的话就有癌变的可能，医生将她的右肝切除，发现虽然肝脏体积很小，但肝内胆管扩张，变硬，充满了条索状的结石，胆总管内还有结石，切开取干净后放置引流管，一个月后造影没有结石残留后将引流管拔除，至此何女士完全康复。而陈女士的肝内胆管结石仅局限在右肝的一个肝段，医生只需将该肝段切除，将胆管开放，再切开胆总管，使肝内外胆管形成隧道，并使用取石钳、胆道镜及冲洗管等取石工具将隧道内的结石清理干净，确保没有结石残留。另有一位吴先生的肝内胆管结石在左肝外侧叶，医生将他的左肝外侧叶切除后治愈了他的疾病。肝内胆管结石的治疗原则是，去除病灶，取净结石、畅通引流、预防复发。手术不仅仅要将现有的结石去除，更重要的是防止结石再长出来。关键在于将狭窄的胆管切除，这样胆汁就不会淤积，就再也不会形成结石了。肝里长结石并不可怕，及时就诊，及时治疗，可以康复。目前曙光医院肝胆外科通过肝切除联合胆道镜取石等方法治愈了大量肝内长结石的病人，为他们解除了长期困扰的病痛。

病人是56岁男性，有乙肝病史20年，半年来出现右中上腹疼痛不适，一月前还呕吐鲜血500毫升，经过静脉滴注止血药物后出血停止。化验显示他的白细胞只有2000，血小板只有3万。B超示胆囊炎、胆囊结石，胆囊肿大，肝硬化、门脉高压、脾肿大；胃镜示食管中下段3条静脉曲张，表面红色征，诊断食管胃静脉曲张，门脉高压性胃病。下面是他的核磁共振照片：可以看到他的肝脏布满结节，体积缩小，胆囊里有一枚大结石，脾脏显著增大，正常脾脏只有一个拳头大小，而他的脾脏大得象个足球。经过手术前的准备，他作了巨脾切除，贲门周围血管离断，胆囊切除手术，手术中看到腹腔内有500毫升腹水，肝脏呈大结节性肝硬变，质地硬，脾脏30*25*12cm，脾静脉直径有2.0厘米。食道下段、胃底周围血管重度扩张，胆囊水肿，内有结石。下面是切除的脾脏照片：手术后病人恢复良好，出院后没有再出血过。

病人是位83岁的老先生，因为一个月来反复中上腹胀痛，并且皮肤、眼睛发黄来医院看病，作了上腹部ＣＴ检查，报告为胰头占位，考虑胰腺癌伴胆总管下段侵犯，胆道系统扩张，肝脏膈顶部多发小密度影，转移可能，腹膜后多发小的淋巴结显示，腹主动脉血栓形成。 这样老先生的疾病就诊断明确了，是胰腺癌侵犯胆管，把胆管堵塞了，胆汁进不了肠子，只能堆积在血管里，随着血流跑到全身每个角落，表现出皮肤、眼睛变成了深黄色。并且癌细胞还跑到了肝脏、腹膜后的淋巴结里，这样就不可能作根治性的手术，况且老先生有83岁高龄，身体条件不允许作胰十二指肠切除术。但是胆管堵塞了影响肝脏的代谢，很快肝脏就会衰竭，幸好现在的医学已经发展到不用手术就能减退黄疸的地步。具体是这样的，医生通过象胃镜一样的纤维镜，将一根支架送到老先生堵塞的胆管里，这根支架会膨胀到直径1厘米，肝脏里淤积的胆汁就毫无阻碍地流入肠子，老先生的面色很快就恢复了正常，满意地出院了。这是放支架前的片子，可以看到胆总管胰腺段细线样狭窄，虫蚀样改变，以上肝内外胆管显著扩张。这是放好支架的片子，可以看到支架的上端在胆总管里，下端在十二指肠里，已经有很多胆汁流入了十二指肠。

病人是位66岁的男性，因为左中上腹疼痛不适一月余来医院就诊，B超发现左肝占位，考虑原发性肝癌收入病房。入院后做了CT检查，下面是他的CT照片。可以看到他的左肝明显增大，被一个巨大的肿瘤占据，该肿瘤有8.9×6.9厘米大小。经过手术前的准备，作了左半肝切除，这是肿瘤的照片：手术顺利，病人恢复良好，康复出院，术后一月再次入院作预防肝癌复发的介入治疗，没有发现有肝癌残留，至今健康生活。

胰腺癌症状： 1.腹部不适：约60％患者早期有上腹部不适，极易与胃肠和肝胆疾病的症状相混淆。2.腹痛：约40％～70%胰腺癌患者以腹痛为最现出现的症状，引起腹痛的原因有：①胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，腹痛多呈阵发性，位于上腹部；②胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛，表现为上腹部钝痛，饭后1～2小时加重，数小时后减轻；③胰腺的神经支配较丰富，神经纤维主要来自腹腔神经丛、左右腹腔神经结、肠系膜上神经丛，其痛觉神经位于交感神经内，若肿瘤浸润及压迫这些神经纤维丛就可致腰背痛，且程度剧烈，患者常彻夜取坐位或躬背侧卧，多属晚期表现。3.黄疸：无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，约占30%左右。由于胰腺癌有围管浸润的生物学特性，黄疸可早期出现，但不是早期症状，大便的颜色随着黄疸加深而变淡，终于呈陶土色，小便色愈来愈浓，呈酱油色，多数病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。4.胃肠道症状：多数患者有食欲减退、厌油腻食物、恶心、呕吐、消化不良等症状。5.消瘦与乏力：由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗所致。6.发热：绝大多数患者病期中均有不同程度的发热，间歇性低热常不引起注意。胆道感染时可出现寒战高热。7.血栓性静脉炎：是胰腺癌的特殊表现，约15％～25％患者在病期中出现血栓性静脉炎，最常见为发生于下肢的血栓性静脉炎。什么情况需及时就诊：早期的胰腺癌多没有特异性的症状和体征，实验室及其它检查结果也缺乏特异性，故常延误诊治。为了做到早期诊断，40岁以上患者近期出现下列临床表现者，应及时就诊并想到胰腺癌的可能：1.若有若无的上腹部痛或原因不明的顽固性上腹部、腰背痛。2.不明原因的厌食及消瘦。3.不明原因的进行性阻塞性黄疸。4.脂肪泻。5.反复发作性胰腺炎。6.无明显诱因出现忧郁型精神病。7.有可疑胰腺癌的症状，近期出现糖尿病者。8.不明原因的下肢血栓性静脉炎。各种检查方法与注意事项：1.体格检查：体格检查的目的是检查有无肉眼可见的黄疸、左锁骨上淋巴结转移，检查有关的一些症状，如肝大、胆囊肿大、上腹部肿块等。2.实验室检查：1)一般实验室检查：胰头癌病例因胆道下端梗阻，血清胆红素可显著增高，主要为直接胆红素含量增高，其它如血清淀粉酶升高，空腹血糖升高等，但均无特异性。2)特殊实验室检查：近年来国内外都在努力寻找胰腺癌特异性抗原物质，如癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、CA19-9、胰腺癌特异抗原（PaA）和白细胞粘附抑制试验（LAIT）等，其中以CA19-9阳性率较高。目前临床上所用的各种抗原对胰腺癌虽有一定阳性率，但都不具有特异性，仅能供临床参考。华山医院胰腺癌诊治中心通过联合测定CA19-9、CA242、CA724、CA125等四种胰腺癌标志物，发现可以明显提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性，结合B超及CT可作为胰腺癌的筛选检查。3.影像学检查：1)B超：是疑为胰腺癌病人首选的检查方法，本法可以早期发现胆道系统扩张，也可发现胰管扩张，对肿瘤直径在1cm以上者有可能发现，发现直径2cm的肿瘤可能性更大。本法的好处不仅安全无创、方便，而且可以反复多次追随检查。对于高危年龄组病人，有上腹不适、原因不明的体重减轻和食欲减退者，即可用本法作筛选，发现可疑而不能肯定时，可进一步做CT检查。2)CT：对疑为胰腺癌病人也可选用CT作为首选诊断工具，其诊断准确性高于B超，诊断准确率可达80％以上，所接受的X线剂量很小，是安全的方法。可以发现胰胆道扩张和直径在1cm以上的胰腺任何部位的肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移、肝内转移以及观察有无腹膜后癌肿浸润，有助于术前判断肿瘤可否切除，由于它有这些优点，虽检查费用较贵，仍为医师们所乐于采用。近年来，华山医院将螺旋CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360度的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。3)磁共振成像（MRI）：可发现大于2cm的胰腺肿瘤，但总体成像检出效果并不优于CT。磁共振血管造影（MRA）结合三维成像重建方法能提供旋转360度的清晰图像，可替代血管造影检查。MRCP（磁共振胰胆管造影）可部分替代侵袭性的ERCP（经内镜逆行胰胆管造影），有助于发现胰头癌。4)X线检查：行钡餐十二指肠低张造影，可发现十二指肠受胰头癌浸润和推移的影像。选择性腹腔动脉造影（DSA）对胰腺癌有一定的诊断价值。ERCP对胰腺癌诊断的敏感性和准确性可达95％，因为是创伤性检查，故仅在B超和CT不能确诊时采用，通过ERCP还可采集胰液或刷取细胞进行检查。正电子发射断层摄影（PET）对胰腺癌亦有较高的检出率，可惜检查费用昂贵。5)放射性核素胰腺显像：用75Se-蛋氨酸作胰腺显像剂对较大的胰腺癌有一定诊断价值。4.其它检查：1)胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床应用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。2)细针穿刺细胞学检查：在B超或CT的引导下行细针穿刺细胞学检查，80％以上可获得正确的诊断。各种治疗方法与优缺点：1.手术治疗：根治性手术：目前仍是胰腺癌唯一有效的治愈方法，但手术复杂、创伤大、并发症发生率高。胰头癌：主要有胰十二指肠切除术（Whipple术）、保留胃和幽门的胰十二指肠切除术（PPPD术）以及扩大的胰十二指肠切除术。其中Whipple术是胰头癌最经典的根治手术方式，切除范围一般包括远端部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下端，清扫胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结。PPPD术保留了胃的正常生理功能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况；另外不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合较简单，缩短了手术时间。但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌、十二指肠球部和幽门部未受侵者；另外，临床上可发现该手术后有少数病人发生胃潴留。胰腺癌多呈浸润性生长，易侵犯周围邻近的门静脉和肠系膜上动静脉，以往许多学者将肿瘤是否侵及肠系膜血管、门静脉作为判断胰腺癌能否切除的标志，因此切除率偏低。随着近年来手术方法和技巧的改进以及围手术期处理的完善，对部分累及肠系膜上血管、门静脉者施行扩大的胰十二指肠切除，将肿瘤和被累及的血管一并切除，用自体血管或人造血管重建血管通路。但该术式是否能提高生存率尚有争论。由于扩大的胰十二指肠切除手术创伤大、时间长、技术要求高，可能增加并发症的发生率，故应谨慎选择。胰体尾癌：有单纯胰体尾切除术、扩大的胰体尾切除术以及联合脏器切除术。全胰切除：胰腺癌行全胰切除术式基于胰腺癌的多中心发病学说，全胰腺切除后从根本上消除了胰十二指肠切除后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全所致消化吸收障碍等后遗症。研究表明全胰切除的近、远期疗效均无明显优点，故应严格掌握适应症，只有全胰癌才是绝对适应症。内引流手术：单旁路手术：胆肠吻合，主要有胆囊十二指肠吻合、胆囊空肠吻合及胆总管空肠吻合术。优点可以引流胆汁，解除黄疸，为放化疗做准备；缺点是部分患者将来可能会出现十二指肠梗阻，且无法解决胰液引流问题。双旁路手术：胆肠＋胃肠吻合，适用于十二指肠梗阻患者。优点可以解除十二指肠梗阻；缺点是胰液缺失，消化功能降低，内外分泌功能受影响。三旁路手术：胆肠+胃肠+胰肠吻合。优点是胰液问题得到解决；缺点是手术相对复杂，难度高，且术后胰瘘问题存在。外引流手术：胆囊造瘘或胆总管T管引流术：在用于肿瘤无法切除的患者中，操作简单，引流效果确切。在用于根治手术前准备中，除可改善肝肾功能、改善凝血功能、减少感染机率、提高免疫能力外，还可在术中初步探查肿瘤，明确能否行二期根治性手术。内镜下鼻胆管或内支架引流（ERCP+ENBD）：优点是创伤小；缺点是术后胆管周围水肿严重，增加二期手术难度，且因术中导丝、导管或支架反复通过肿瘤部位，可能引起肿瘤转移。PTCD或ITCD：一般用于全身情况比较差、不能耐受手术或无法行ERCP的病人，引流效果不确切。2.化疗：静脉化疗：常用的化疗药物有5-Fu、丝裂霉素、顺铂等，近年来健择作为胰腺癌的一线用药开始应用于临床，取得比以往药物更好的疗效，但无论是单药还是联合用药，静脉化疗总体效果并不理想。介入化疗：可增加局部药物的治疗浓度，减少化疗药物的全身毒性作用。同时我们根据多年的临床实践，发现介入化疗不仅可以提高胰腺癌的术后辅助治疗效果，而且在术前应用还可提高大胰癌的手术切除率，延长病人的生存期，是首选的辅助治疗方法。3.放疗：可用于术前或术后，尤其是对不能切除的胰体尾部癌，经照射后可缓解顽固性疼痛。4.免疫治疗：肿瘤的发生发展伴随着免疫功能的低下，胰腺癌也不例外，因此，提高患者的免疫力也是治疗胰腺癌的一个重要环节，通过免疫治疗可以增加患者的抗癌能力，延长生存期。常用的药物有：胸腺肽、IL-2、高聚金葡素、干扰素及肿瘤坏死因子等。5.基因治疗：基因治疗是肿瘤治疗的研究方向，目前尚处于实验阶段。6.其它治疗：中医中药、热疗、内分泌治疗等均可应用于胰腺癌的治疗，但疗效不确切，一般应用于晚期肿瘤或作为放化疗的辅助措施。

肝硬化是引起门静脉高压的一种常见病。预防和治疗门静脉高压症，能防止和改善上消化道大出血、腹水和脾功能亢进。门静脉高压症的治疗有以下几种方法： ①手术治疗：治疗门静脉高压症常用的手术方法有断流术和分流术，能比较有效地预防和治疗门静脉高压所引起的上消化道出血。断流术，就是截断流向食道的高压血流，使食道的血管内的压力下降，从而防治食管下端曲张静脉破裂出血。这种手术常同时把脾脏切掉，这样就减少了流向门静脉的血液，并且能治疗脾功能亢进症，对病人伤害较小，肝功能有可能好转，一般不发生肝昏迷。但断流不彻底，有一部分病人会再出血。分流术是人为地为高压的门静脉制造另一个通道，让门静脉内的血液有一部分通过这个分流的通道，流回心脏，而经胃和食管流的血就减少了，医学上叫门体分流术。这种方法对降低门静脉压力、防治出血、消除腹水有良好的效果。但手术比较复杂，危险性较大。 ②硬化栓塞疗法：经内镜硬化栓塞疗法是在食管下端曲张静脉内或静脉旁边注射硬化剂，使曲张静脉闭塞，类似于断流手术。另一种新疗法是在内镜下用橡皮圈结扎食管曲张静脉，使食管曲张静脉闭塞，血流中断，这种方法叫经内镜食管曲张静脉结扎术。以上这两种手术，病人痛苦较少，止血效果已经肯定，即使是不能做大手术的病人，也大多可以耐受这两种手术治疗。但常需作几次硬化栓塞或静脉结扎，方能起到有效防治出血的目的。 ③药物疗法：心得安（又叫普蒂洛尔），片剂，每片10毫克，每次口服10-20毫克，每日2－3次，终身服药。一般从小剂量开始，使心率下降原来心率的25％。如原来基础心率为每分钟跳80次，服药后应降到每分钟跳60次。副作用：可引起头晕、心跳过慢、气短、甚至哮喘发作等。不能用于哮喘、慢性支气管炎（老慢支）和糖尿病患者。 垂体后叶素，这种药物有较强的收缩内脏血管作用，使门静脉血流量明显减少，流到食管和胃底曲张静脉内的血液也随之减少，从而治疗上消化道出血。由于这种药物仅有静脉内用注射剂，没有口服片剂，作用时间短暂，因此，应在医生指导下使用。 在临床上常常是两种药物或方法联合应用，以防治门静脉高压症的上消化道出血，如心得安与丽珠欣乐联用，垂体后叶素与消心痛合用等。

胆石症简短地说就是胆囊结石。是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病。由于肝脏代谢障碍或胆道运动功能失常，导致胆汁中的固体成分沉淀，在胆汁流速缓慢、胆汁浓度较高的胆囊里，形成结石。胆结石小的如米粒，大的甚至如核桃，可以是一粒、两粒，也可达数千粒。结石的种类和成分不完全相同，临床表现取决与结石是否引起但到感染、胆道梗阻及梗阻的部位和程度。全世界患胆结石的人数至少有几千万，不论哪个国家、地区和民族的人都会患胆结石。许多国家的医生，如美、英、德、法、俄等国，都发现在各自的国家里，胆石症有着相当高的发病率。以美国的情况来说，在二亿三千万的总人口中，患胆石症的人就有二三千万，大约10%的成年人有胆结石。在美国的一些印第安人部落里，胆石症的发病率更高，在成年妇女中患胆结石的人竟占70%以上。患了胆结石会造成病人很大的痛苦，有时还会引起寒战、发热、黄疸，常使人无法工作和正常生活，甚至会威胁病人的生命，驱使许多人寻求治疗。美国每年就有50多万人因病情严重而需作胆囊切除。每年因胆石症要使美国蒙受几十亿美元的经济损失。科学家们还观察到，在发达的国家中患胆结石的人普遍要比那些发展中国家多得多，经济越是发达，胆石症的发病率也越高。在我国，胆结石也十分常见。最近几年来，患胆石症的人数也在逐年增加，在不少地区的医院里，胆石症已成为普外科病房里常见的疾病之一。估计在我国也有上千万的人患有胆结石。胆结石会给人们带来那么多身体上、社会活动上，以及经济上的损失，但是我们却还不大清楚胆结石是怎样引起的。因此，不少国家的科学家都一致呼吁要加强对胆结石的研究，有的科学家甚至将胆石症提到关系到国家利益的大事来认识，以引起社会公众对胆石症的重视。目前，各国科学家正在对胆石症作广泛和深入的研究，研究胆结石的原因，并探索预防和治疗胆石症的有效方法。